塾クセジュ・自宅学習コース専用 入塾手続きフォーム

このたびはクセジュ入塾をご希望頂き、誠にありがとうございます。

「クセジュ納入金に関する諸注意・個人情報の取扱いに関する同意書」
をよくお読み頂き、内容に同意頂きましたら、以降の項目に必要事項を選択、または記入の上、送信してください。
大変お手数をおかけいたしますが、よろしくお願い申し上げます。


※ 入塾の手続きに関しましては、願書含む必要書類一式(案内書)の郵送も可能です。

ご希望の際は、資料請求/お問い合わせフォームからご連絡頂くか、または記載されているクセジュ本部までご連絡ください。

必須・同意書内容ご同意
※ 同意書(PDF)はコチラです
同意書閲覧
私は同意書内容を理解し、個人情報の取扱いに関する同意をしました
必須・生徒氏名
必須・生徒氏名フリガナ
必須・性別
必須・在籍校名
必須・現在の学年(右をクリック後、選択)
任意・生徒本人履歴
中学生の方は出身小学校名を、また過去に転校転入された場合には以前の在籍校名(転校された年月日)をご記入下さい。

必須・保護者氏名
必須・保護者氏名フリガナ
必須・生徒ご本人の家族構成をご記入下さい
例)
父、クセジュ一郎、1980年生、会社員
母、花子、1982年生、主婦
兄、二郎、2000年生、大学2年生
祖父、モンテ三郎、等
必須・郵便番号
必須・都道府県
必須・市区町村
必須・番地(マンション・号室)
必須・電話番号
必須・緊急連絡先番号(その他を選択の場合は、続柄をご記入ください 例、祖父等) その他
必須・メールアドレス
必須・クセジュを知ったきっかけ(右をクリック後、選択)
選択・受講希望科目
※ 小学部ご希望の方のみ選択してください
※ 1科目から受講する事ができます。受講する全ての科目を選択して下さい。
国語(小3のみ)算数(小3のみ)ヒューマンサイエンス(人文科学 国語+社会)ナチュラルサイエンス(自然科学 算数+理科)エレメンタリーイングリッシュ(小学部英語)
必須・減額該当の有無
※ 有りの場合は、下記リンクをご参照の上、空欄内に必要事項をご記入下さい
減額該当について
有り無し
必須・授業料希望引落銀行口座 ゆうちょ銀行千葉銀行
必須・希望入塾時期(右をクリック後、選択)
必須・コース確認 自宅学習コース (LIVE映像配信)
必須・写真添付(JPEG推奨)
※ 生徒ご本人(正面、かつ明瞭)の写真であるかご確認下さい。
※ 画像データ名称は、半角アルファベット(ローマ字表記)の生徒氏名にてお願いいたします。
※ 添付時のデータサイズは、システム上1MB未満でお願いいたします。容量の大きな画像データは、1MB未満に圧縮して頂くか、外部オンラインストレージ等をご利用頂き、アップロード先(アドレス、及びパスワードがある場合にはパスワード)を空欄に記入して下さい。
生徒本人の写真に間違いありません

任意・ご家庭の教育方針、クセジュに望むことについて、自由にご記入下さい

ご入力ありがとうございました。

※ 送信ボタンをクリック後「入力内容に問題があります」表示の際は、チェック漏れ等、記入内容に不備のある可能性があります。
お手数ですが、記入内容を今一度ご確認下さい。

※ 送信後、すぐに「入塾手続き、誠にありがとうございます」というメールが自動送信されます。
大切なお知らせも記載されておりますので、内容をご確認下さい。
尚、しばらく経っても上記メールが届かない場合には、ご入力頂いたアドレスが間違っているか、または迷惑メールに振り分けられている可能性があります。ご確認の上、不着の場合には「資料請求/お問い合わせフォーム」から「その他の質問」にてご連絡下さい。